非常见菌暴发了!怎么办?

2019-06-10 10:27:18 401

编者按

非常见的菌种也可能引起感染暴发?一旦暴发该如何应对?做好看似简单的几种措施或许就能逆转形势,具体怎么做,来跟澳大利亚维多利亚州皇家墨尔本医院取取经。


流行vanB型耐万古霉素肠球菌的医院发生vanA型耐万古霉素屎肠球菌暴发

检索:李莉

翻译:陈晓旭/周梦娇

校对:覃婷/钱敏

背景

在澳大利亚,耐vanB万古霉素屎肠球菌(VREfm)已流行超过20年,但vanA VREfm分离株很少有报道。我们对2015年8月1日至2016年5月31日期间在澳大利亚维多利亚州皇家墨尔本医院(RMH)的重症监护病房(ICU)和心胸外科(CTS)病房发生的vanA VREfm暴发进行报告。


方法

该暴发报告描述了2015年-2016年墨尔本医院重症监护室(ICU)和心胸外科(CTS)病房的vanA VREfm暴发情况。细菌分离株最初在ICU病房被鉴定出来,病例发现后实施了积极的筛查计划,使用多基因座序列分型对VRE分离株进行分型。此外,为了控制疫情,还实施了筛查,加强清洁环境,应用葡萄糖酸氯己定沐浴,以及外科抗生素预防方案的标准化等措施。

暴发期间,患者在入院、出院和住院期间每周两次用直肠或腹股沟拭子进行筛查。其中,直肠拭子作为优选检测方法,无法实行或拒绝直肠拭子的患者应用腹股沟拭子法。

确诊VRE病例均进行接触隔离,即所有人员接触患者时均佩戴一次性长袖隔离衣和手套。依照医院感染暴发清洁处置程序,将清洁产品从季铵盐类复合消毒剂和洗涤剂擦拭巾改为过氧化氢/过乙酸消毒和一次性洗涤剂擦拭巾,另外,加强保洁人员的培训和资格认证,停止使用外来机构保洁人员,制定图表包括清洁物品的图片清单,以及划定特定清洁用具清理特定物品,加强监督,规范责任。

2015年9月起,在ICU,CTS病房和CTS手术室使用荧光标记进行环境清洁度监测。并向临床助理(CA),清洁工和护理人员提供了培训并反馈监测结果。

2016年1月4日,建议采用标准的抗生素预防方案:所有患者使用头孢唑啉或对β-内酰胺类过敏、对万古霉素和头孢唑啉有治疗风险、已知有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌定植(MRSA)的患者使用万古霉素。

2016年1月4日至18日期间,CTS科在圣诞节/新年期间修复CTS病房,包括更换受损的环境物体和涂漆。环境修复后,进行深度清洁和紫外线照射,以减少vanA VREfm的环境来源。


结果

在ICU和CTS的病人中,共检测到83个新型vanA VREfm分离株,其中ICU 31人,CTS 52人,筛查确定78例(94%)病例。暴发期间,3名患者接受了vanAVREfm 临床感染治疗。

暴发菌株为多克隆型,在5种多位点序列(ST17,ST80,ST203,ST252和ST1421)类型分离株子集(N = 43)中检测vanA基因。其中,ST17分离株均既携带vanA又携带vanB基因。

整个疫情期间进行的手卫生监测结果表明,除了2015年12月和2016年5月进行的监测外,ICU的手卫生依从率始终低于80%的基准。在暴发期间ICU的整体依从率百分比未低于60%。相比之下,在暴发期间,CTS病房的手卫生依从率大多数达到或高于80%的基准。 2015年10月和2016年1月,CTS病房的依从率降至80%以下。

清洁度荧光监测的总体数据表明,日常大多数时间的平均清洁度低于一般清洁80%的基准和终末清洁及手术室清洁的100%基准。在暴发过程中清洁度百分比总体趋势有所改善。CTS抗生素预防或使用葡萄糖酸氯己定沐浴的依从性变化未进行评估。

到2016年4月20日,4周没有新的阳性结果,且10周内未出现可能的ICU传播事件,说明ICU的暴发控制措施有效。入住ICU的患者的筛查一直持续到2018年12月,以监测转移到ICU的任何新病例。2016年5月20日,在未见新阳性病例五周后, CTS病房宣布感染暴发得到控制。10个月的干预措施使暴发得到控制。


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▲ 图1 暴发的时间表:CTS,ICU和其他医院病房的感染病例住院时间和主要感染控制措施的实施。

CTS-pos和ICU-pos:在病房中阳性vanA VREfm分离株住院时间;
CTS-neg和ICU-neg :在vanA VREfm为阴性或状态尚未知(假设为阴性)时住院时间;
other_ward :医院ICU和CTS外的其他病房的住院时间,无论vanA VREfm状态如何。
黑点表示在对其他病房或医院筛查中检测到的vanA VREfm。
注:CHG 葡萄糖酸氯己定; CTS 心胸外科; ICU重症监护病房; VRE 耐万古霉素肠球菌; VREfm 耐万古霉素屎肠球菌。


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▲ 图2 在暴发过程中ICU(a)和CTS病房(b)的新vanA VREfm病例的流行病学曲线。

标注了专门针对每个病房应用的一些主要干预措施的时间轴。

注: CHG葡萄糖酸氯己定; CTS心胸外科; ICU重症监护病房; VRE耐万古霉素肠球菌; VREfm耐万古霉素屎肠球菌。


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▲ 表3 病房感染暴发期间存在的MLST类型

注: CTS -心胸外科,ICU -重症监护室,MLST -多基因座序列类型。


▼ 表1 暴发期间的医疗机构、人口学特征、感染控制措施

机构:

1.拥有570张床位的三级公立医院的心胸外科病房(CTS)的重症监护病房(ICU)

2.CTS有20张病床:8个重护病床,2间单人隔离室和10个双人病室

3.ICU共有24张床位:18张床用床帘隔开,6间单人隔离室,全部采用专人护理

4.专门的感染控制团队:专业感染控制医生和护士


时间:2015年8月1日至2016年5月31日


人口学特征:

1.每年有200入院人次的混合(内科和外科)重症监护病房

2.CTS为心脏和胸外科患者提供可选择的、紧急的医疗服务,包括:冠状动脉搭桥术,心脏瓣膜修复和置换,主动脉手术,矫正成人先天性畸形,胸部创伤管理以及肺和食道肿瘤的处理

3.在广泛流行vanB VREfm的医院中发生vanA VREfm急性暴发(n= 83)


研究期间主要的感染控制措施的调整:

2015年

9月 在ICU(2015年9月2日)和CTS(2015年9月20日)开始 VRE筛查

多学科组建VRE暴发团队

实施新的清洁政策和程序

为使用清洁程序和清洁产品的员工提供指导培训

增加了对ICU的手卫生考核

对ICU清洁程度进行荧光标记检查

为清洁工作人员提供培训和反馈

10月 CTS病房举行了VRE暴发小组会议

11月 CTS病房开始实施每日用CHG沐浴

限制转入CTS病房的病人数量

对CTS病房的家属进行健康教育

检查CTS病房的抗生素预防的使用情况

2016年

1月  CTS病房装修,然后对病房进行深度清洁和紫外线消毒

调整推荐的CTS抗生素预防措施

用GeneXpert进行微生物学样品测试和分析

4月对ICU患者仅进行入院筛查

5月对CTS病房的停止筛查


VRE筛选政策:

1.2015年9月之前:对与VRE临床分离阳性的患者住在同一房间的患者进行筛查

2.2015年9月初:除非在过去48小时内接受筛查,否则对所有ICU患者在入院时、每周2次和出院时进行筛查

3.2015年9月下旬:除非在过去48小时内接受筛查,否则额外筛查将更改为包括所有ICU和CTS病房患者入院时、每周1次和出院时进行筛查

4.2015年10月下旬:除非在过去48小时内接受筛查,否则其他筛查将更改为所有ICU和CTS病房患者入院时、每周2次和出院时进行筛查

5.2016年4月:ICU的筛查仅在入院时进行,继续在CTS病房筛查

6.2016年5月:CTS病房的筛查停止,ICU继续入院筛查

7.使用直肠拭子或在某些情况下使用腹股沟拭子进行所有定植筛查


VRE隔离政策:

1.2015年9月之前:确认的VRE病例采用接触预防措施(CP),即一次性长袖长衫和手套

2.2015年9月:确认的病例采用接触预防措施。所有患者从ICU转到普通病房时继续在床边使用CP,直到筛查结果为阴性

3.2015年9月下旬:与上述相同的政策适用于CTS病房患者

4.两个病区都有隔离室可用,但未明确用于VRE患者


CTS抗生素预防建议:

1.2016年1月之前没有标准化建议。建议于2016年1月4日实施;头孢唑啉用作冠状动脉旁路移植术和手术后24小时以及心脏瓣膜手术后48小时的标准预防。万古霉素仅用于手术前住院或已知MRSA携带者预防性给药。头孢曲松停止用于预防用途。

2.反馈:病房的新vanA VRE病例数和传播事件的可能性以及病房筛查的病人数。手卫生和环境清洁考核的结果也转发给相关工作人员

3.在暴发期间定义新的vanA VREfm病例:在入院期间携带vanA基因的VREfm阳性的筛查,尿液或临床培养阳性的患者

4.定义可能的传播事件:在同一入院期间将具有vanA基因的VREfm的筛查,尿液或临床培养阳性返回到特定病房之前具有确认的阴性筛查结果的病例。例如:患者从11月5日到11月10日停留在CTS病房,11月6日的筛查结果为阴性,在11月9日返回阳性结果之前,被认为是CTS病房的“可能传播事件


注:CP=接触预防措施;CTS =心胸外科;HH =手部卫生;ICU =重症监护室;MRSA =耐甲氧西林金黄色葡萄球菌;VRE=耐万古霉素的肠球菌;VREfm=耐万古霉素的屎肠球菌


全文请见:Hughes A,Ballard S,Sullivan S, Marshall C.An outbreak of vanA vancomycin-resistantEnterococcus faecium in a hospital with endemic vanB VRE. InfectDis Health. 2019 Jan 10. pii: S2468-0451(18)30163-9.https://doi.org/10.1016/j.idh.2018.12.002

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